ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче лицензии
(заполняется в 2-х экземплярах, сведения о заявителе должны 
соответствовать документам о регистрации юридического лица)

Заявитель______________________________________________________________________
полное наименование юридического лица
Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________

Номер документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый 
государственный реестр юридических лиц__________________________________________

Код ОКПО________________________

ИНН											

телефон_________________

Заявитель в лице_________________________________________________________________
Ф. И. О., должность руководителя юридического лица

просит выдать лицензию на осуществление вида деятельности (указывается вид деятельности согласно перечню лицензируемых видов деятельности) ____________________
_______________________________________________________________________________
место осуществления деятельности _________________________________________________ ________________________________________________________________________________
на срок_______________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять
_______________________________________________________________________________
Ф. И. О., подпись руководителя юридического лица

Опись прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________________
10._____________________________________________________________________________
11._____________________________________________________________________________
12._____________________________________________________________________________

Итого _______материалов на________ листах 

Материалы сданы _________________ Материалы приняты_________________ ___________
Дата                                                         			Дата                  №  по журналу 

__________________________			___________________________________
Ф. И. О., подпись заявителя                                     			        Ф. И. О., подпись принявшего