ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче лицензии
(заполняется в 2-х экземплярах, сведения о заявителе должны соответствовать паспортным данным)

Заявитель______________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество полностью индивидуального предпринимателя
Место жительства ______________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
Паспорт: серия___________  №_____________ дата выдачи “_____”___________________ г.
кем выдан _____________________________________________________________________

ИНН													

телефон_________________

просит выдать лицензию на осуществление вида деятельности (указывается вид деятельности согласно перечню лицензируемых видов деятельности) ____________________
_______________________________________________________________________________
место осуществления деятельности _________________________________________________ ________________________________________________________________________________
на срок_______________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять
_______________________________________________________________________________
Ф. И. О., подпись заявителя

Опись прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________________
10._____________________________________________________________________________
11._____________________________________________________________________________
12._____________________________________________________________________________

Итого _______материалов на________ листах 

Материалы сданы _________________ Материалы приняты_________________ ___________
Дата                                                         			Дата                  №  по журналу 

__________________________			___________________________________
Ф. И. О., подпись заявителя                                     			        Ф. И. О., подпись принявшего