СОГЛАСОВАНО
_________________________
               (должность)
_________________  (Ф.И.О.)
                                                                                    м.п                                                (подпись)                                               

                                                                                      “__”________________ 200_г.

ХАРАКТЕРИСТИКА
объекта лицензирования
Заявитель		
(наименование организации) 	
Адрес		
(предприятие розничной торговли, общественного питания)	
	
Тип объекта		
(магазин, Универсам, кафе, закусочная и др.)	
	
Тип сооружения		
                                                     (Временное, постоянное, встроенное, отдельно стоящее, встроенно-пристроенное и др.)	
Занимаемая площадь, в том числе:	
Общая		
Складская		
Торговая		
Численность работников		
Режим работы объекта		

Подтверждаю, что расстояние от границ земельных участков предприятий розничной торговли, заявляемых к лицензированию, до границ мест расположения вокзалов, аэропортов, объектов военного назначения, оптовых продовольственных рынков (в случае розничной продажи спиртных напитков с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой продукции), 
составляет не менее 100 метров.

Дата_________________                                    Подпись заявителя_______________

 М.П.